Załącznik Nr 5 do SIWZ

Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne 
Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Opracowanie map zagrożenia powodziowego 
i map ryzyka powodziowego	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	KZGW/KPP/77/2020	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres ePUAP:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

Wykaz usług – Część I

Wykaz wykonanych usług określonych w pkt. 7.2.1.1 SIWZ.
Lp.	Data realizacji 
(od - do)	Odbiorca usługi
(nazwa i adres)	Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj usługi)	Wartość brutto usługi 
(w zł)	
1					
2					
3					
…					
Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty dowody, np. referencje, potwierdzające, że wymienione w wykazie usługi zostały wykonane należycie – wystawione przez podmioty, dla których je wykonano.

Wykaz usług – Część II

Wykaz wykonanych usług określonych w pkt. 7.2.2.1 SIWZ.
Lp.	Data realizacji 
(od - do)	Odbiorca usługi
(nazwa i adres)	Przedmiot realizacji
(wyszczególnić rodzaj usługi)	Wartość brutto usługi
(w zł)	
1					
2					
3					
…					
Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty dowody, np. referencje, potwierdzające, że wymienione w wykazie usługi zostały wykonane należycie – wystawione przez podmioty, dla których je wykonano.

Podpis(y):

…………………………………………	
………………………………………………………………………	
Miejscowość / Data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)